جنجال "بیهوشی" و اعتصاب در اتاق های عمل

عبارات مهم : جراحی

به گزارش ایسنا، بحث تعرفه های پزشکی از چندین سال گذشته همواره یکی از مباحث چالش برانگیز نظام سلامت کشورمان بوده؛ به طوری که شاید این سخن به گزاف نباشد اگر بگوییم از حدود ۲۰ سال گذشته، تاریخ نظام سلامت کشور عزیزمان ایران به یاد ندارد که پای تعرفه ها به میان باشد و گروه یا گروه هایی از آن ناراضی نباشند.

و اعتصاب در اتاق‌های عمل ، بیهوشی&quot، جنجال &quot

ماجرای کتاب تعرفه ها در سال 93

از آنجا که بسیاری از پرداختی های نامتعارف یا همان زیرمیزی را به همین تعرفه های غیرواقعی نسبت می دادند، سال ۹۳ و در قالب گام سوم طرح تحول نظام سلامت، کتاب ارزشگذاری نسبی خدمات سلامت بازبینی شد و گروه های متفاوت پزشکی رشد قابل ملاحظه ای را تجربه کردند؛ رشدی که به اذعان کارشناسان و مسوولان نظام سلامت هنوز تا واقعی شدن تعرفه ها فاصله زیادی داشت.

خطر “توقف جراحی‌های الکتیو” و اعتراض گروهی از ارایه کنندگان خدمات سلامت به ویرایش مجدد یک کتاب؛ دو – سه هفته‌ایست که به چالش مهم اتاق‌ عمل‌های بیمارستان‌ها تبدی

البته اصلاح کتاب تعرفه ها در سال ۹۳ هم نتوانست رضایت همه گروه های پزشکی را به دنبال داشته باشد و قرار بر آن شد که این کتاب هر سال مورد بازبینی و اصلاح قرار گیرد.

مشخص است ، ارزش گذاری خدمات سلامت مقوله ای کاملا علمی است که با توجه به سیاست های کلان سلامت و اوضاع اقتصادی و… کشورها به صورت هر سال تعیین می شود. در کشور عزیزمان ایران نیز وظیفه وزارت بهداشت وسازمان های بیمه گر، مدیریت هزینه درمان است و در این میان باید شرایط اقتصاد سلامت و گیرندگان و ارایه دهندگان خدمات سلامت را درنظر بگیرند.

دست خالی سلامت در برابر تعرفه ها

و اعتصاب در اتاق‌های عمل ، بیهوشی&quot، جنجال &quot

بر همین اساس از آنجایی که بعضی از منابع طرح تحول نظام سلامت محقق نشد و همچنین شرکت های بیمه گر پایه در تامین منابع مالی و پرداخت مطالبات ارایه دهندگان خدمات با مسئله مواجه شدند، بنا بر صرفه جویی در منابع گذاشته شد.

با وجود رشد پنج درصدی گلوبال تعرفه های پزشکی امسال در خردادماه، ولی آنچه که بیش از رشد تعرفه ای هر سال جهت بعضی گروه های پزشکی از جمله بیهوشی و رادیولوژی بحث برانگیز شد، ویرایش سوم کتاب تعرفه ها بود که اوایل شهریورماه به تصویب شورای عالی بیمه رسید.

خطر “توقف جراحی‌های الکتیو” و اعتراض گروهی از ارایه کنندگان خدمات سلامت به ویرایش مجدد یک کتاب؛ دو – سه هفته‌ایست که به چالش مهم اتاق‌ عمل‌های بیمارستان‌ها تبدی

در این میان انتشار نامه ای از معاون شرکت بیمه سلامت در اینترنت و ارایه چند راهکار جهت صرفه جویی در منابع، فضا را ملتهب تر کرد؛ راهکارهایی که متخصصان بیهوشی به چرایی عملی شدن تنها یکی – دو بند از آن معترض شدند.

البته آناهیتا کشاورزی – معاون شرکت بیمه سلامت نیز به این بیانات در اینترنت تصویر العمل نشان داد و در توضیحاتی گفت: روند تصمیم سازی در خصوص تعرفه های سالانه، با بررسی های کارشناسی و ارائه پیشنهادات به دبیرخانه شورای عالی بیمه شروع می شود که متشکل از نمایندگان شرکت های بیمه گر پایه، نظام پزشکی، شرکت برنامه و بودجه، وزارت بهداشت و وزارت رفاه است.

و اعتصاب در اتاق‌های عمل ، بیهوشی&quot، جنجال &quot

وی ادامه داد: از آنجا که منابع حوزه بیمه سلامت محدود است و از سوی دیگر بیش از ٩٥ درصد منابع به وسیله دولت محترم تخصیص داده شده است می یابد، بنابراین بیمه ها موظف شدند تا متناسب با منابع، مصارف را تعریف کرده و پیشنهادات مورد نیاز را در جهت خرید خدمات در جهت ایجاد تعادل منابع – مصارف اعلام کنند.

کشاورزی تاکید کرد: با توجه به تصویب منابع جهت سال ٩٦ معادل هزینه های سال ٩٥ جهت شرکت بیمه سلامت، چاره ای بجز پیشنهاد کم کردن تعرفه ها از سوی شرکت های بیمه گر نبود، چراکه تجربیات سه سال اخیر نشان می دهد اجرای سایر روش های کنترل تقاضای القایی و مدیریت هزینه ها نظیر پیاده سازی راهنماهای بالینی، عوض کردن نظام پرداخت در بیمارستان ها، پیاده سازی نظام ارجاع و پزشکی خانواده و سایر راهکارهای پیش رو، نیاز به بسترسازی و صرف مدت زمانی بیش از یک سال خواهد داشت.

وی افزود: در این راستا ویرایش سوم کتاب در چهارچوب فرایند مندرج در قانون احکام دائمی توسعه نهایتاً در هیأت محترم دولت به تصویب رسید و بعد از تصویب جهت اجرا به دستگاه های ذیربط از جمله شرکت بیمه سلامت کشور عزیزمان ایران ابلاغ شده است است.

البته به دنبال ویرایش کتاب تعرفه ها در سال ۹۳، بعضی ها اعتقاد بودند که رشد تعرفه ای گروه بیهوشی حدود ۳۰ درصد زیاد از سایر گروه ها بوده هست؛ مبحثی که متخصصان این رشته آن را قبول ندارند و به کم کردن تعرفه ای ارزش در طی سه سال گذشته انتقاد دارند؛ تا حدی که عدم اجابت درخواست ارزش مبنی بر توقف مصوبه شهریورماه، بعضی اعتراض ها و حتی اعتصاب ها در انجام جراحی های الکتیو (غیراورژانسی) در بعضی شهرها را به دنبال داشته است.

در این میان “به خطر افتادن سلامت مردم” جمله ای است که به اشکال متفاوت طی چند روز گذشته مطرح شد؛ فارغ از اینکه این اقدام متخصصان بیهوشی چقدر منطبق با سوگند پزشکی و پایبندی به آن است و مسئولیت خطرات احتمالی بیماران با کیست، شایسته است سیاستگذاران و ارایه دهندگان خدمات هر چه سریع تر راجع به آن به جمع بندی رسند تا سلامت مردم تحت تاثیر مسایل و درخواست های صنفی قرار نگیرد.

بعید است پزشکان بیهوشی دست از کار بکشند

در همین راستا دکتر ایرج حریرچی – قائم مقام وزیر بهداشت- روز گذشته در پاسخ به سوالی راجع به خبرهای انتشار یافته مبنی بر اینکه متخصصان بیهوشی در چند بیمارستان شخصی و دولتی شیراز دست از کار کشیده اند و جراحی های غیر ضرور انجام نمی شود، ابراز امیدواری کرد که این خبرها واقعی نباشند و گفت: بعید می دانم که همکاران مان چنین کاری انجام داده باشند و اگر هم مسئله ای وجود داشته باشد فکر می کنم به زودی حل می شود. البته ما خودمان هم تحت فشار هستیم. از طرفی هنگامی که بیماری خوابیدن می شود حتی اگر با یک ساعت تاخیر کارش انجام شود، درست نیست. وزیر بهداشت نیز با همکاران بیهوشی جلسه ای مبتنی بر تفاهم و همکاری داشتند و مباحثی در این جلسه مطرح شد. باید توجه کرد که طبق بررسی که در دبیرخانه شورای عالی بیمه و کمیسیون اجتماعی دولت انجام گرفت و با توجه به مقتضیات متفاوت و نظراتی که وجود داشت، کتاب تعرفه های نسبی در شهریور ماه تغییراتی کرد.

حریرچی با بیان اینکه ما حدود ۱۰۰۰ بیمارستان داریم که اکثر آنها بدون خدشه کارشان را انجام می دهند، گفت: اگر هم اتفاقی از این دست رخ داده باشد در موارد جزئی بوده هست. البته ما باید بررسی های مورد نیاز را انجام دهیم تا ببینیم قضیه چه بوده و بعد اظهار نظر کنیم.

وی با بیان اینکه وزارت بهداشت با واقعی سازی تعرفه ها موافق هست، افزود: حال شرکت های بیمه گر چه آنهایی که حق بیمه می گیرند و چه آنهایی که تابع بودجه دولتی هستند، باید بتوانند این تعرفه ها را تامین کنند. بنابراین واقعی سازی قیمت خدمات، مورد نظر وزارت بهداشت هست. همانطور که منتخبین تازه شرکت نظام پزشکی هم در موارد متفاوت اعلام کردند، قطع رابطه مالی میان بیمار و دکتر مورد نظرمان است و همه پزشکان هم معتقدند که زیاد کردن تعرفه نباید منجر به فشار مالی به بیماران شود. بنابراین تقویت بودجه بیمه ها مهم است و باید بدانیم که در یک محیط مفاهمه کارها بهتر پیش می روند. از طرفی پزشکان ما سابقه درخشانی داشتند و در شرایط جنگ و فشارهای مالی اجازه ندادند که فشاری به مردم وارد شود.

کم کاری در حوزه درمان بر خلاف قوانین کشور است

معاونت درمان وزارت بهداشت نیز به عنوان اعتراض متخصصان بیهوشی و توقف بعضی اعمال جراحی غیراورژانسی تصویر العمل نشان داد. روابط عمومی این معاونت در اطلاعیه ای به نقل از معاون درمان وزارت بهداشت، از روسای دانشگاه های علوم پزشکی درخواست کرد “در صورتی که عده معدودی از متخصصین بیهوشی استخدامی، در ارائه خدمات بیهوشی در جراحی های انتخابی و غیراورژانسی همراهی نکنند، جهت ادامه روند ارائه خدمات درمانی به هموطنان از پزشکان تمام وقت کمک خواسته شود.”

کاهش تعرفه های بیهوشی ۲۵ یا ۴۰ درصد؟

در همین راستا دکتر رضا امین نژاد – عضو انجمن بیهوشی در گفت وگو با ایسنا راجع به علت ایجاد جریان اعتراضی متخصصان بیهوشی طی چند وقت اخیر توضیح می دهد و می گوید: قرار بود بعد از طرح تحول نظام سلامت کتاب ارزشگذاری خدمات پزشکی هرسال بازبینی شود. هرچند که سال قبل تعرفه های بیهوشی کم کردن داشت، ولی امسال نیز کم کردن این تعرفه ها ۲۵ درصد اعلام شد ولی در بررسی های ابتدایی کارشناسی رقم ۴۰ درصد کم کردن نیز تایید شده است هست. این مصوبه در خردادماه تصویب شد، ولی ابلاغ آن به علت مشورت هایی که در حال انجام بود، چندماه به تاخیر افتاد.

وی می افزاید: در سال ۹۳ و همزمان با شروع طرح تحول، زیاد کردن تعرفه ها در همه گروه های پزشکی تقریبا برابر با یکدیگر اتفاق افتاد؛ چراکه طرح تحول دو نشانه عمده کم کردن پرداختی از جیب مردم و برقراری عدالت بین رشته ای را مد نظر قرار داده بود. قبل از سال ۹۳ دریافتی متخصصان بیهوشی به ازای هر عمل جراحی، یک سوم تا یک پنجم و در مواردی به کمتر از این رقم هم می رسید. علت آن هم دریافت های نامتعارف همکاران جراح بود. جهت مثال اگر قبل از طرح تحول جهت جراحی رینوپلاستی پنج میلیون تومان هزینه به وسیله بیمار به جراح پرداخت می شد، بخش ناچیزی از آن در صندوق بیمارستان و بخش عمده ای خارج از صندوق دریافت می شد. دریافتی متخصص بیهوشی نیز ۱۰ درصد این مبلغ و به مراتب کمتر از آن بود.

این عضو انجمن بیهوشی با اشاره به برنامه طرح تحول جهت واقعی شدن تعرفه های پزشکی، اظهار می کند: علت پدیده زیرمیزی غیرواقعی بودن این تعرفه ها بوده هست؛ همانطور که به تازگی دکتر فاضل – رییس شرکت نظام پزشکی نیز راجع به آن صحبت کرده اند. هنگامی که ارزش خدماتی که جراح ارائه می دهد نسبت به کشورهای منطقه نیز بسیار پایین هست، سیستم به سمتی پیش می رود که ارایه دهنده خدمت این کمبود را از راه های دیگر جبران کنند؛ به همین علت واقعی شدن تعرفه ها گریز ناپذیر بود. با این اقدام همه آنچه جراح باید دریافت می کرد در قالب صندوق بیمارستان رفت؛ در نهایت چون هزینه جراح به این شکل پرداخت می شد و تعرفه بیهوشی درحال واقعی سازی بود، این عنوان مطرح شد که تعرفه بیهوشی در سال ۹۳ به مقدار زیادی زیاد کردن یافته است.

امین نژاد می افزاید: وزارت بهداشت تاکید داشت در مرحله اول تعرفه گذاری خدمات در سال ۹۳، تعرفه گروه بیهوشی ۲۰ تا ۳۰ درصد زیاد از دیگران بود، ولی در ویرایش سال ۹۴ این تعرفه ها کم کردن پیدا کرد. در کتاب سال ۹۵ نیز که امروز مورد اعتراض قرار گرفته هست، دوباره کم کردن پیدا کرد؛ یعنی امروز دریافتی متخصصان بیهوشی در اعمال جراحی یک بیستم جراح هست. در همه دنیا متخصصان رشته بیهوشی به علت استرس اوج و حیاتی بودن آن در عمل جراحی، برابر با جراح دستمزد دریافت می کنند، حتی در مواردی زیاد از جراح است.

جراحی هایی که تعویق ارزش خطری جهت بیمار ندارد!

این عضو انجمن بیهوشی با انتقاد از بومی سازی نامناسب کتاب ارزشگذاری نسبی خدمات سلامت در کشور عزیزمان ایران اعتقاد است که در کشور عزیزمان ایران کتاب ارزشگذاری نسبی به نام بومی سازی، سلیقه ای ترجمه می شود؛ هر وزیر و معاون وزیری بنا به شرایط در آن اعمال سلیقه می کند، به همین علت توازن بین ارزش خدمات از بین رفته هست. ما امروز چیزی از کتاب کالیفرنیا در کشور نمی بینیم. در آمریکا هرسال چندصد نفر این کتاب را بازبینی و ارزش نسبی خدمات را تعیین می کنند، ولی در کشور عزیزمان ایران دو تا سه کارشناس با یک تلفن، به یک تعرفه اضافه و از تعرفه رشته دیگری کم می کنند.

وی با تایید اخبار مربوط به خودداری بعضی متخصصان بیهوشی از انجام عمل های غیرضروری در بعضی شهرها از جمله شیراز، شهرکرد و کرمان، ادامه می دهد: بیش از شش ماه است که پزشکان بیهوشی با ۲۵ نماینده مجلس، وزرای رفاه و بهداشت و معاون مدیر جمهور مشورت می کنند. همه این افراد نیز غیر کارشناسی بودن این تعرفه ها را قبول کرده و قول همکاری داده اند، ولی هیچکس اقدامی انجام نداده هست. به همین علت پزشکان بیهوشی با اعلام قبلی در بعضی شهرها اقدام به لغو اعمال جراحی الکتیو کردند، ولی به تعویق افتادن این عمل ها جان بیمار را به مخاطره نمی اندازد. متاسفانه امروز عمل های جراحی ای انجام می شود که ارزش پایه بیهوشی در آن صفر است و به این متخصصان، تنها هزینه پایشی که طی چند ساعت انجام می دهند، تعلق می گیرد.

عضو انجمن بیهوشی راجع به منافات این عنوان با سوگند پزشکان راجع به متعهد بودن به حفظ جان بیماران نیز می گوید: این عنوان تیغی دولبه هست؛ ۹۹ درصد همکاران ما با این حرفه است که زندگی خود را می گذرانند. اینکه بگوییم این اقدام پزشکان منافاتی با قسم آنها دارد جهت مدینه فاضله ای است که تصمیم گیری در آن بر مبنای خرد جمعی صورت گیرد، نه تصمیم عده ای خاص.

وی می افزاید: جراحان نیز در این زمینه همکاری کردند و خوشبختانه این عنوان به ضرر بیماران تمام نشده هست. این رویکرد در بسیاری از نقاط دنیا نیز اتفاق افتاده هست. این عنوان زمانی صورت می گیرد که وضع از کنترل خارج شود، از طرفی هم وزیر بهداشت در حضور نمایندگان جامعه بیهوشی اعلام کرده اند من مخالف کم کردن تعرفه ها بوده ام. از طرف دیگر آقای جهانگیری نیز گفته اند کافی است وزیربهداشت به من تلفن بزنند تا این مصوبه را ملغی یا متوقف کنم و بررسی کارشناسی روی آن انجام می شود، ولی با این وجود هنوز هیچ اتفاقی نیفتاده است.

امین نژاد همچنین تاکید می کند که جامعه متخصصان بیهوشی متعهد می شوند اگر طبق بررسی های کارشناسی مسئولان به این نتیجه برسند که در همه این سال ها متخصصان بیهوشی دریافتی اضافه ای داشته اند، از ابتدای طرح تحول همه این رقم های اضافه را به صندوق دولت برمی گردانند.

درخواست جامعه بیهوشی جهت توقف مصوبه ای جنجالی

امین نژاد تاکید می کند: جامعه بیهوشی درخواست توقف مصوبه کم کردن تعرفه های بیهوشی را دارد تا زمانی که بررسی های کارشناسی انجام شود.

امین نژاد راجع به موضع شرکت نظام پزشکی نسبت به اعتراض جامعه پزشکان بیهوشی و کم کردن تعرفه های آنها نیز توضیح می دهد و می گوید: شرکت نظام پزشکی هنوز جلسه رسمی و اعلام موضع نداشته هست، ولی شنیده شده است که در نخستین جلسه این سازمان، یعنی ۳۰ شهریور راجع به این عنوان اعلام موضع می کنند. از آنجا که گفته شده است بعضی جراحان خواستار کم کردن تعرفه بیهوشی از وزیر بهداشت بودند، ما منتظر اعلام موضع دکتر فاضل – رییس کل نظام پزشکی در این زمینه هستیم.

وی در این باره می افزاید: جامعه بیهوشی در چند سال اخیر همراهی و همگامی خود رانشان داده و هر لحظه کمترین برخورد را با سیستم داشته هست، ولی امروز به ستوه آمده اند. اگر بحران مدیریت نشود، انتهای آن قابل آینده نگری نخواهد بود. انتظار می رود این عنوان با حضور تیمی بی طرف و نمایندگان صنف بررسی شود.

وی همچنین می گوید: بودجه سال ۹۶ طرح تحول نظام سلامت با وجود زیاد کردن هزینه ها، برابر با سال ۹۵ هست؛ در نتیجه همان بدهی های سال ۹۵ در سال۹۶ نیز وجود خواهد داشت. بیمه، سالیانه تیم کارشناسی خود را بسیج می کند که هزینه ها را کم کردن دهد. سال گذشته نیز یکی از معاونان شرکت بیمه سلامت راهکارهای برون رفت از این بحران را در کم کردن پرداختی به پزشکان در چند بند خلاصه کردند که یکی از آنها کم کردن تعرفه های بیهوشی بود. اگر از همان ابتدا می گفتند پولی نداریم و می خواهیم از دریافتی پزشکان کم کنیم، ما پزشکان بیهوشی به عنوان نخستین گروه داوطلب می شدیم. ولی اگر پولی نداشتند آیا جهت سایر گروها پنج درصد زیاد کردن تعرفه داشته اند؟ می توانستند آن را ثابت نگهدارند.

عضو انجمن بیهوشی با بیان اینکه کم کردن ۲۵ درصدی تعرفه های بیهوشی به اذعان خود وزارتخانه کمتر از یک درصد در هزینه ها صرفه جویی می کند، ادامه داد: در تمام دنیا افراد نخبه وارد رشته بیهوشی می شوند، ولی در کشور ما میل به پزشکان عمومی جهت ورود به آن کم شده است هست. همین امروز درخواست های زیادی در مورد عوض کردن رشته و انصراف از طرف رزیدنت های بیهوشی مطرح شده است هست؛ با ادامه این روند در ۱۰ سال آینده در رشته بیهوشی کسانی را نخواهیم داشت که شایسته آن باشند.

شرایط خوب نباشد، کیفیت درمان کم کردن می یابد

همچنین دکتر علیرضا سلیمی- مدیر انجمن بیهوشی- در گفت وگو با ایسنا راجع به نتیجه پیگیری های جامعه بیهوشی کشور اعتقاد است که انجمن بیهوشی در این زمینه روندی کاملا مدنی و قانونی را پیشه کرده و می گوید: به همین منظور طیف وسیعی از نامه نگاری ها و جلسات با مسئولین و کارشناسان مربوطه انجام شده است هست. برآیند کلی این کارها این بود که این افراد گفته اند حق با ما هست، ولی زیاد آنها انتظار دارند با توجه به اینکه این بحث در دولت مصوب شده است است از طرف متخصصان بیهوشی مسکوت باقی بماند تا در مقطع بعدی که تعرفه ها مورد ارزیابی قرار می گیرد، این عنوان جبران شود. این نظر قابل قبول نیست و درخواست ما این است که همین الان این بحث متوقف شود.

وی می افزاید: یکی از مهم ترین ایرادات به عنوان کم کردن تعرفه های بیهوشی، کارشناسی نبودن آن هست؛ مکاتبات اولیه در زمینه کم کردن تعرفه های بیهوشی، کم کردن ۳۰ درصدی تعرفه ها را نشان می داد، ولی در نهایت رقم ۲۵ درصد مصوب شد. با این وجود هیچ کار کارشناسی به انجمن بیهوشی و دست اندرکاران این رشته ارجاع نشد.

رئیس انجمن بیهوشی کشور با تاکید بر اینکه در آمد متخصصان بیهوشی قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت زیاد از سایر گروه های پزشکی زیاد کردن نداشته هست، ادامه می دهد: این ۲۵ درصد کم کردن نیز به صورت کارشناسی کم نشده و به صورت پراکنده در کتاب ارزشگذاری خدمات نسبی اعمال شده است هست. بررسی های ما نشان می دهد این اقدام باعث کم کردن در آمد بیش از ۲۵ درصد می شود. چگونه کارشناسانی که رشته تحصیلی آنها پزشکی نیست و تخصص بیهوشی هم ندارند، بدون مشورت با مرجعی صاحب صلاحیت دست به این اقدام زده اند؟

سلیمی با اشاره به تشکیل کمیته ای در انجمن بیهوشی کشور عزیزمان ایران جهت پیگیری این موضوع، می افزاید: ما با کم کردن حتی یک درصد هم مخالف بودیم، چون ریشه علمی ندارد. بحث ما به هیچ وجه درآمد نیست، بلکه صحبت راجع به عدالت بین رشته ای و حق هست؛ این روند جهت متخصصان بیهوشی نوعی توهین محسوب می شود.

رئیس انجمن بیهوشی کشور عزیزمان ایران راجع به اعتراض متخصصان بیهوشی نسبت به این تصمیم نیز اظهار کرد: در حال حاضر چهار هزار متخصص بیهوشی در نقاط متفاوت کشور فعالیت می کنند که بعضی از آنها شرایط کاری مشکل دارند؛ به همین علت بسیار معترض هستند و احساس می کنند به آنها توهین شده است هست. جامعه بیهوشی کشور مصرانه درخواست می کند مسئولان به این شرایط عنایت خاص ای داشته باشند. خط قرمز متخصصان این حوزه نیز سلامت بیماران هست؛ آنها با وجود پرسشها زیادی که داشته اند در تمام این مدت با دلسوزی تمام کار خود را انجام داده اند، ولی باید این را در نظر داشته باشیم که هنگامی که شرایط خوبی برقرار نباشد کیفیت درمان نیز افت می کند.

واژه های کلیدی: جراحی | سلامت | پزشکی | بهداشت | پزشکان | بهداشت | عمل جراحی | عمل جراحی | وزیر بهداشت | خدمات درمانی | وزارت بهداشت

دانلود با سرعت 16 Kbps غیر مستقیم

دانلود با سرعت 32 Kbps غیر مستقیم

دانلود با سرعت 64 Kbps غیر مستقیم

دانلود با سرعت 128 Kbps غیر مستقیم

توجه: ممکن است تمام لینک های دانلود به دستور مقام قضایی حذف شده باشد...